【참가 신청서】

접수일자		접수 번호	제1747호 청소년수련활동인증프로그램 2016年 자원봉사프로그램 ‘자원봉사의 품격’ 신청서
2016. .
신청자	성 명
	주 소
	소 속			(초등,중)학교 학년 반
	신청자 연락처			자 택:
				핸드폰:
	보호자			(인)
	자원봉사 경험			있다 회 / 없다
	주민등록번호 (보험가입시 필요)			-

중구청소년문화의집은 참가청소년의 개인정보를 중요시하며, 청소년수련활동인증제 프로그램 참가함과 동시에 제공하신 모든 개인정보가 보호 받을 수 있도록 최선을 다하고 있습니다. 중구청소년문화의집은 법령의 규정과 정보주체의 동의에 의해서만 개인정보를 수집․보유합니다. 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. (청소년수련활동인증제 참가 기록, 여행자보험 가입, 참가자 현황 관리)

※ 주요항목 : 개인신상정보(성명, 주민등록번호, 휴대전화번호, 주소 등), 개인정보 및 증빙서류

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

위와 같이    제1747호 청소년활동인증프로그램 ‘자원봉사의 품격-사랑의 손길-약손’ 자원봉사 프로그램에 보호자의 동의 아래 자발적 참여의사로 참여하고자 참가신청서를 제출합니다.

신 청 일 : 2016년     월    일

신 청 자 :                (인)

재단법인 내원청소년단

중구청소년문화의집관장 귀하

【 개인정보 수집․ 활용 동의서 】

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

부산광역시 중구청소년문화의집 청소년수련활동인증제 참가 신청 및 활동기록관리 등 지도자관리용

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

수집한 개인정보는 활동 완료시까지 이용

※ 다만 다른 법률에 따라 보존하여야 하는 경우에는 그러하지 않습니다

■ 기본 개인정보 수집 ․ 활용

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처, 주소 등 기본적 개인정보 기재사항
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한 사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 회원가입 및 활동이 제한

개인정보 수집 및 이용에  동의함 □       개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

■ 고유식별정보 수집 ․ 활용

수집하는 개인정보 항목	<고유식별정보 범위> 주민등록번호/운전면허번호/외국인등록번호/여권번호
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한 사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부하실 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익이 있을 수 있음

개인정보 수집 및 이용에  동의함 □       개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

■ 개인정보 제3자 제공

수집취득한 모든 정보는 ‘공공기관의 개인정보보호에 관한 법률 제10조’에 의거 본인의 승낙없이 제3자에게 누설 또는 배포하지 않으며, 상업적 목적으로 사용하지 않습니다. 단, 아래의 사항에 대하여는 예외로 합니다.

1. 정보 주체가 사전에 공개에 동의한 경우

2. 법령과 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

3. 통계작성, 학술연구 또는 시장조사 등을 위하여 필요한 경우로서 특정개인을 식별할 수 없는 현태로 제공하는 경우

4. 기타 관계법령에서 정한 절차에 따라 요청한 경우

동의함 □    동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2016년        월      일                                              이름 :                (인)

중구청소년문화의집관장 귀하

만 14세 미만 법정대리인 동의서

■ 법정대리인 확인

신청자(만 14세 미만)		부모님(법정 대리인)
성명		성명
생년월일		관계
주소		생년월일
		연락처	전화번호(핸드폰번호) ( ) - ( ) - ( )

※ 부산광역시 중구청소년문화의집은 부모(법정대리인)의 동의를 받지 않고 청소년으로부터 정보를 수집한 경우 법정대리인은 아동이 제공한 정보에 대하여 수집 자체를 취소할 수 있습니다.

본인은 만 14세 미만 미성년자의 부모(법정대리인)으로 부산광역시 중구청소년문화의집에서

제공하는 이용안내 및 개인정보수집 및 이용에 동의합니다.

2016년    월    일

부모님(법정 대리인)                       (서명)

중구청소년문화의집관장 귀하